COVID-19: Sistema nervoso centrale e Sistema nervoso periferico.

I virus a RNA, famiglia a cui appartiene anche il Coronavirus responsabile dell’attuale pandemia, sono in grado di infettare organi e sistemi ulteriori a quello respiratorio, come ad esempio il sistema nervoso. Ci sono alcuni dati preliminari a favore di una invasione del virus Covid-19 nel sistema nervoso centrale.

Gli agenti virali rappresentano i patogeni prevalenti nelle infezioni del tratto respiratorio e comprendono diverse dozzine di specie appartenenti a differenti famiglie.
Oltre ai comuni virus che infettano milioni di persone annualmente, causando patologie a prognosi benigna, ciclicamente emergono infezioni virali a carattere epidemico o pandemico. Tali infezioni coinvolgono virus RNA quali i coronavirus umani che possono colpire organi e sistemi extra-respiratori, incluso il Sistema Nervoso (SN).
Per quanto riguarda il COVID-19, la neuroinvasione avviene solitamente per via ematogena o per trasporto assonale retrogrado attraverso alcuni nervi cranici, quali il nervo olfattorio, il trigemino, il nervo glossofaringeo e il vago, o nervi periferici.
La pandemia di recente insorgenza causata da COVID-19 ha riacceso l’attenzione sulla possibile neurovirulenza di questo virus e per il possibile interessamento del Sistema Nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP).
Complicanze psichiatriche e neurologiche erano state riportate durante l’epidemia di SARS nel 2003 (Cheng SKW et al. B J Psych, 2004, 184, 359-360). A parte le alterazioni dell’umore in senso depressivo, disturbo d’ansia e idee suicidarie, sono stati segnalati casi di allucinosi organica (allucinazioni visive e uditive), disturbi comportamentali, deliri di persecuzione, disorientamento temporo-spaziale, disturbo ipomaniacale.
Nel caso dell’infezione da SARS-CoV, un topo transgenico (Tg) per l’espressione del ACE2 umano ha dimostrato che il virus entra nell’ encefalo principalmente via bulbo olfattorio (Netland et al., 2008, J Virol, 82, 7264-75). L’invasione encefalica risulta uniformemente letale con ulteriore dimostrazione che l’inoculazione cerebrale con basse dosi virali può risultare letale anche senza interessamento polmonare. La morte dell’animale è ragionevolmente legata alla disfunzione/morte neuronale nei centri cardiorespiratori midollari e il quadro istopatologico è caratterizzato da un minimo infiltrato cellulare nell’ encefalo supportando l’ipotesi di una disseminazione virale transinaptica. L’assenza di ACE2 previene la grave encefalopatia nel Tg.
Le strutture selettivamente interessate dalla morte neuronale sono il complesso vagale dorsale (nucleo del tratto solitario, area postrema, nucleo dorsale motore del vago). Per contro l’invasione transnasale selettivamente interferisce con i nuclei talamici, ipotalamici, dell’amigdala. Alcuni nuclei interessati non hanno una spiegazione nella connessione (per esempio nuclei cocleari).
Il meccanismo invocato di perdita neuronale potrebbe essere quello di una “DEVASTANTE TEMPESTA” di citochine (IL-6, IL-1, IL-17, TNF-ALFA, IL-21).
Vi sono alcuni dati recenti che suggeriscono che anche il virus COVID-19 raggiunga il sistema nervoso centrale (Baig Am, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence Of Ther Covid19 Virus Targeting The Cns: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction And Proposed Neurotropic Mechanisms, ACS Chemical Neurosciences, 2020).
Sintomi neurologici nei pazienti con infezione da Covid 19 rientrano in tre categorie:
1) espressioni neurologiche dei sintomi della malattia di base (cefalea, vertigini, disturbi dello stato di coscienza, atassia, manifestazioni epilettiche e stroke)
2) sintomi di origine neuro-periferica (ipo-ageusia, iposmia, neuralgia);
3) sintomi da danno muscolare scheletrico, spesso associate a danno epatico e renale
I primi dati relativi all’ infezione da COVID-19 sono a favore di un interessamento neurologico in una percentuale variabile dei casi con particolare espressione nei pazienti più gravi (Mao L et al., Neurologic manifestation of Hospitalized Patients with COVID10 in WUHAN, China: a retrospective case series study. MedRxiv 2020).
Secondo alcuni autori, il coinvolgimento del sistema nervoso potrebbe in parte essere responsabile della compromissione respiratoria (Yan-Chao Li , Wan-Zhu Bai , Tsutomu Hashikawa. The Neuroinvasive Potential of SARS-CoV2 May Be at Least Partially Responsible for the Respiratory Failure of COVID-19 Patients J Med Virol, 2020 Feb 27).
Se ne deduce che l’interessamento del SISTEMA NERVOSO CENTRALE/SISTEMA NERVOSO PERIFERICO e MUSCOLARE è presente in un certo numero dei pazienti COVID-19.
In particolare, l’iposmia riportata suggerisce come evidenziato per SARS-CoV una via di infezione nasale con un possibile accesso diretto al SNC.
Questa via potrebbe essere alternativa alla via respiratoria e a quella intestinale e teoricamente potrebbe manifestarsi, come in alcuni casi di SARS-COV, con sintomatologia prevalentemente neurologica.
I pazienti con Ictus Cerebrale infetti da SARS-CoV-2 hanno mostrato una prognosi sfavorevole. Nei pazienti con Stroke è infatti noto che uno stato infettivo, oltre ad un aumentato rischio di recidiva, induce un maggior rischio di trasformazione emorragica. In uno studio monocentrico recente, di 221 pazienti con Covid-19, il 5% ha sviluppato ictus ischemico e lo 0.5% rispettivamente trombosi dei seni venosi cerebrali ed emorragia cerebrale (Yanan Li et al, Acute Cerebrovascular Disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Lancet Neurology, 200).
Infine, poiché circa il 10% dei pazienti ospedalizzati necessita di assistenza in reparti di terapia intensiva, il monitoraggio neurologico deve essere volto anche a verificare l’insorgenza di problematiche neuro-periferiche a tipo “criticall illness neuro-myopathy”, ma anche quella di eventuali complicanze a distanza, post infettiva a tipo Sindrome di Guillain-Barré.
SINTOMI DI COVID-19: La febbre è presente nel 98% dei casi, la tosse nel 76% e mialgia o affaticamento nel 44%. La dispnea è stata riscontrata nel 55% dei pazienti. Posssibile presenza di Epatomegalia e Splenomegalia. I sintomi neurologici possono essere mascherati in pazienti affetti da Covid-19 soprattutto nel malati più anziani e fragili.
ESAMI STRUMENTALI: l’83.2% dei pazienti sintomatici presenta linfocitopenia al momento del ricovero, inoltre: AUMENTO DI IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, INTERFERON GAMMA INDUCIBILE PROTEINA 10, MCP1, MIP1-ALFA, TNF-ALFA, TRIGLICERIDI, TRANSAMINASI GOT, FERRITINA, FIBRINOGENO RIDOTTO, mentre tutti presentano un QUADRO DI POLMONITE INTERSTIZIALE ALLA TAC.
MORTALITA’: I dati riportati dalla Cina, indicano una elevata mortalità per pazienti con malattie cardiovascolari (11%), nei diabetici (8%), ipertesi (7%) e nei soggetti più anziani (15%). Uno studio cinese ha dimostrato che il 36 % dei pazienti affetti da Covid-19 hanno presentato sintomi neurologici e in particolare eventi cerebrovascolari, alterazione dello stato di coscienza, alterazioni muscolari.

 

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